دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تبريز
دانشکده پرستاري و مامايي
پاياننامه:
جهت اخذ درجه کارشناسي ارشد پرستاري مراقبت ويژه نوزادان
عنوان:
مقايسه تأثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي در نوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع
نگارش:
شمسي سليمي
استاد راهنما:
مهناز جبرائيلي
اساتيد مشاور:
آلهه سيدرسولي دکتر مرتضي قوجازاده
اسفند ماه 1392شماره پايان نامه: 356
بسمه تعالي
اينجانب شمسي سليمي دانشجوي مقطع کارشناسي ارشد پرستاري مراقبت ويژه نوزادان به شماره دانشجويي 8915140691 گواهي مي نمايم که در اين پايان نامه تحت عنوان” مقايسه تأثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي در نوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع ” به راهنمايي استاد گرامي، سرکار خانم مهناز جبرائيلي و مشاورين گرامي جناب آقاي دکتر مرتضي قوجازاده و سرکار خانم آلهه سيدرسولي بطور کامل اصل و بدون هرگونه سرقت علمي و ادبي نگارش شده است و تمام يا قسمتي از آن توسط فرد ديگري در پايان نامه يا مرکز ديگري ارائه نشده است. در ضمن اينجانب از مقررات مربوط به عدم رعايت صداقت در ارائه پايان نامه که منجر به مردود شدن و ارجاع به شوراي پژوهشي دانشکده مي شود، اطلاع کافي دارم.
تاريخ و امضاء دانشجو
بدينوسيله اصالت (ORIGINALITY) و صحت نتايج اين مطالعه مورد تائيد اينجانب ( مهناز جبرائيلي استاد راهنما) ميباشد.
تاريخ و امضاء استاد راهنما
سپاس و تقدير:
سپاس و ستايش مر خداي را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفريدگاري که خويشتن را به ما شناساند و درهاي علم را بر ما گشود و عمري و فرصتي عطا فرمود تا بدان، بنده ضعيف خويش را در طريق علم و معرفت بيازمايد.
و اکنون که در سايه لطف الهي نگارش اين پايان نامه را به پايان رساندهام بر خود واجب ميدانم از زحمات بي دريغ استاد بزرگوارم سرکار خانم مهناز جبرائيلي به عنوان استاد راهنما که بي دريغ لطف و علم بيکرانشان را بر من بخشيدند تشکر و قدرداني نمايم و نيز بر خود واجب مي دانم از زحمات جناب آقاي دکتر مرتضي قوجا زاده و خانم آلهه سيدرسولي به عنوان اساتيد مشاور نهايت تشکر و قدرداني نمايم. همچنين از اساتيد محترم ناظر آقاي دکتر محله اي و سرکار خانم اسدالهي کمال تشکر و قدرداني را دارم.
بسمه تعالي
از اين پايان نامه در حال حاضر سه مقاله علمي پژوهشي و يک کتاب آموزشي استخراج شده است که در ذيل عنوان مي شود:
1. تاثير قنداق کردن بر درد ناشي از جايگذاري لوله بينيـ معدي در نوزادان نارس پذيرفته شده در نشريه علمي پژوهشي پرستاري ايران، دوره 26، شماره85، دي ماه 1392، صفحه 85 – 76.
2. تاثير قنداق کردن بر پاسخ هاي فيزيولوژيک درد ناشي از جايگذاري لوله بينيـ معدي در نوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع پذيرفته شده در مجله علمي پژوهشي پرستاري همدان، دوره 22، شماره 3، پاييز 1393، شماره مسلسل 46، صفحه 63 – 55 .
3. تاثير ساکاروز خوراکي بر درد ناشي از جايگذاري لوله بينيـ معدي در نوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع پذيرفته شده در مجله علمي پژوهشي داخلي – جراحي زاهدان، دوره 3، شماره 3، پاييز 1393، صفحه 15 – 11.
4. کتاب آموزشي مديريت درد در نوزادان نارس، مورد استفاده در دانشجويان پزشکي و پيراپزشکي، با شماره شابک: 4-038-249-600-978، انتشارات حسيني اصل اروميه.
عنوان: مقايسه تاثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي درنوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع
چکيده
مقدمه: نوزادان نارس در حين مراقبت و درمان تحت مداخلات دردناک زيادي قرار مي‌گيرند و پرستاران مي‌بايست با استفاده از روش‌هاي [0]غير دارويي بدون خطر، از عوارض کوتاه و بلند مدت ناشي از درد پيشگيري نمايند، لذا اين مطالعه به منظور تعيين تاثير قنداق کردن بر درد ناشي از جايگذاري لوله بينيـ معدي در نوزادان نارس انجام گرفت.
روش کار: اين پژوهش يک مطالعهکارآزمايي باليني از نوع طرح متقاطع است[0]. 57 نوزاد نارس با سن 34 – 28 هفته حاملگي به روش نمونه گيري آسان انتخاب و به طور تصادفي به سه گروه تقسيم شدند. پژوهشگر کليه نوزادان حائز شرايط را، بعد از گرفتن رضايت آگاهانه کتبي از والدين سه بار تحت پروسيجر جايگذاري لوله بيني – معدي با سه روش روتين، قنداق کردن و ساکاروز خوراکي قرار خواهد داد وبسته به اينکه به صورت تصادفي در کدام يک از گروههاي تعريف شده قرار بگيرد ترتيب سه روش متفاوت بود. در هر سه گروه درد نوزاد در فواصل زماني دو دقيقه قبل، حين و پنج دقيقه بعد از جايگذاري لوله بينيـ معدي با استفاده از ابزار PIPP اندازه گيري شد.
يافته ها: نتايج نشان داد قنداق کردن و ساکارز خوراکي باعث کاهش پاسخ به درد نوزاد حين جايگذاري لوله بينيـ معدي مي شود (001/.>p)، اما تفاوت اين دو اقدام از لحاظ آماري معني دار نمي باشد.
بحث: از آنجاييکه يافته هاي اين مطالعه نشان داد قنداق کردن و ساکارز خوراکي بر درد ناشي از جايگذاري لوله بينيـ معدي موثر است، لذا توصيه مي شود پرستاران آن را به عنوان مداخله اي موثر در کاهش درد نوزادان بکار ببرند.
فهرست :
فصل اول:1 – 1 عنوان پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 12 – 1 زمينه پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13 – 1 هدف کلي ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 54 – 1 اهداف اختصاصي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 55 – 1 فرضيات پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 56 – 1 پيش فرضهاي پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 67 – 1 اهداف کاربردي پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 68 – 1 تعريف واژهاي اختصاصي …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7فصل دوم:پيشينههاي نظري پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10A) چارچوب پنداشتي ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 101 – 2 درد …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 101 – 1 -2 نوزاد نارس و درد …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 122 – 1 -2 فيزيولوژي درد ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 133 – 1 -2 ارزيابي درد ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 154 – 1 -2 نشانههاي درد ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….175 – 1 -2 عوارض درد ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 206 – 1 -2 ابزارهاي سنجش درد …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 212 – 2 پروسيجر دردناک …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..231 – 2 -2 جايگذاري لوله بيني ـ معدي …………………………………………………………………………………………………………………………………… 243 – 2 روشهاي تسکين درد ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 241 – 3 – 2 روشهاي دارويي تسکين درد ……………………………………………………………………………………………………………………………… 251 – 3 – 2 روشهاي تسکين درد غير دارويي …………………………………………………………………………………………………………………….. 27الف) روشهاي حسي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 29الف – 1) ساکارز …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..31ب) روشهاي محيطي …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 33ج) روشهاي رفتاري ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 34ج – 1) قنداق کردن ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 35B) مروري بر مطالعات انجام شده ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 39فصل سوم:1 – 3 روش پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 452 – 3 نوع پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 453 – 3 جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 464 – 3 محيط پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 465 – 3 نمونه پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 466 – 3 حجم نمونه………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 477 – 3 روش نمونهگيري…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 478 – 3 معيارهاي ورود به مطالعه………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 489 – 3 معيارهاي خروج از مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4910 – 3 ابزارها و روش جمعآوري اطلاعات…………………………………………………………………………………………………………………………….. 4911 – 3 اعتبار علمي ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5212 – 3 اعتماد علمي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5213 – 3 روش انجام پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5314 – 3 روش تجزيه وتحليل آماري …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5515 – 3 فلوچارت کار آزمايي باليني ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5616 – 3 ملاحظات اخلاقي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….57فصل چهارم:1 – 4 يافتههاي پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………. 58فصل پنجم:1 – 5 تفسير يافته ها………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 832 – 5 نتيجه گيري نهايي……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 873 – 5 کاربرد يافتههاي پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 884 – 5 حيطه باليني و پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 885 – 5 حيطه مديريت پرستاري……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 886 – 5 پيشنهادات………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 897 – 5 محدوديت ها…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 90فهرست منابع ……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… 91
فهرست جداول:
1- 4 توزيع فراواني و درصدي مربوط به برخي متغيرهاي دموگرافيک …………………………………………… 602- 4 آمار توصيفي مربوط به برخي متغيرهاي دموگرافيک نوزادان ………………………………………………… 613- 4 توزيع فراواني و درصدي مربوط به نمره درد نوزادان دو دقيقه قبل از جايگذاري …………………….. 624- 4 توزيع فراواني و درصدي مربوط به نمره درد حين جايگذاري ………………………………………………… 635- 4 توزيع فراواني و درصدي مربوط به نمره درد پنج دقيقه بعد از جايگذاري …………………………………646- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد جايگذاري لوله بيني ـ معدي در روش قنداق کردن…………………. 717- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد در روش ساکارز خوراکي……………………………………………………… 728- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد در روش روتين…………………………………………………………………… 739- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد دو دقيقه قبل از سه اقدام…………………………………………………….. 7510- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد حين سه اقدام……………………………………………………………………. 7611- 4 آمار توصيفي مربوط به نمره درد پنج دقيقه بعد از سه اقدام………………………………………………….. 7712- 4 آمار توصيفي مربوط به دامنه تغييرات نمره درد……………………………………………………………………. 7813- 4 مقايسه دامنه تغييرات نمره درد………………………………………………………………………………………….. 79
فهرست نمودار ها و پيوست ها:
1 – 4 نمودار ستوني نمره درد حين اولين جايگذاري……………………………………………………………………… 652 – 4 نمودار ستوني نمره درد حين دومين جايگذاري…………………………………………………………………….. 663 – 4 نمودار ستوني نمره درد حين سومين جايگذاري…………………………………………………………………… 674 – 4 نمودار ميانگين نمره درد در زمان هاي مختلف ارزيابي در گروه اول……………………………………….. 685 – 4 نمودار ميانگين نمره درد در زمان هاي مختلف ارزيابي در گروه دوم………………………………………. 696 – 4 نمودار ميانگين نمره درد در زمان هاي مختلف ارزيابي در گروه سوم……………………………………… 707 – 4 نمودار ميانگين نمره درد در زمان هاي مختلف ارزيابي در گروههاي مورد ارزيابي……………………. 74پرسش نامه دموگرافيکابزار جمع آوري داده هافرم رضايت نامهمقالاتکتابصورت جلسه دفاع

1 – 1 عنوان پژوهش
مقايسه تأثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي در نوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع
2 – 1 زمينه پژوهش
سالانه حدود 13 ميليون نوزاد پرهترم در کل دنيا متولد مي شود (1). با توجه به افزايش پيشرفت ها در دو دهه اخير، بقاء نوزادان کم وزن و نوزاداني که زندگي شان وابسته به درمان هاي پزشکي و بستري طولاني مدت است، در حال افزايش مي باشد (2) که موجب قرار گرفتن آنها در معرض پروسجرهاي دردناک ميشود (3, 4)، به طوري که هر نوزاد در 14 روز اول بستري به طور متوسط 115 پروسيجر دردناک را تجربه مي کند که 16 پروسيجر به ازاي هر روز بستري در بيمارستان مي باشد (5).
درک درد در نوزادي که فاقد تجربه کافي و مهارت هاي کلامي است يک درک نامفهوم مي باشد. نوزادان درد را به صورت تغييرات پيچيده رفتاري و فيزيولوژيکي درک ميکنند و آن را به صورت برانگيختگي و به هم ريختن تطابق با محيط و تغيير در شاخص هاي حياتي نشان مي دهند.گريه کردن و تغييرحالتهاي صورت شايعترين نشانه هاي ظاهري درد ميباشند (6).
درد تجربهي پويايي است که اغلب مفيد بوده ولي اثرات جانبي نيز دارد و در طولاني مدت مي تواند تغيير در پاسخ به تجربه دردناک مشابه ايجاد کند. سابق اعتقاد بر اين بود که نوزادان بخاطر ميلينيزاسيون ناکافي اعصاب حسي و نارس بودن گيرنده هاي درد قادر به حس درد نيستند. تحقيقات نشان داده است که تقريبا از هفته 26 حاملگي، سيستم هاي فيزيولوژيك جنين به حدي رسيده اند كه قادر به احساس درد مي باشند، بنابراين حتي جنين نيز درد را حس مي كند. شواهد اخير نيز نشان داده است که شيرخواران ترم و نارس از بدو تولد به طور آناتوميکي و فيزيولوژيکي (عملکردي) قابليت پاسخگويي به محرکهاي دردناک را دارند شيرخواران از جمله نوزادان درد را مشابه و احتمالاً شديدتر از کودکان بزرگتر و بزرگسالان تجربه ميکنند. آنها همچنين در معرض خطر عوارض جانبي رفتاري و تکاملي طولاني مدت درد قرار دارند اگرچه تاکنون توجه کافي براي تسکين درد در دوران اوليه زندگي نشده است (7).
نوزادان درد را نسبت به شيرخواران، کودکان و بزرگسالان بيشتر درک ميکنند و اين حساسيت بيش از حد در نوزادان نارس بيشتر ديده مي شود. شواهد گوناگوني وجود دارد که نشان ميدهد قرار گرفتن در معرض دردهاي تکراري و طولاني موجب تغييرات تکاملي و رفتاري مي گردد (3, 5).
مطالعات نشان داده است که حوادث دردناک و استرسهاي متعدد در نوزادان نارس نه تنها باعث تغييرات حاد مانند اسيدوز، عدم هماهنگي تنفسي و پنوموتوراکس، کاهش اکسيژن، افزايش دي اکسيد کربن و افزايش قند خون ميشود بلکه ممکن است باعث تغييرات ساختماني و عملي دا ئم در نوزاد شود (8)، بنابراين پيشگيري يا درمان درد در نوزادان و خصوصاً نوزادان پره ترم به دلايل باليني و اخلاقي ضروري است (5).
جايگداري لوله بيني ـ معدي يک پروسيجر دردناک در بزرگسالان و به صورت مشابه در نوزادان بوده و در نوزادان نارس درجاتي از درد و عدم راحتي را ايجاد مي کند، به طور متوسط ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در نوزادان نارس بر اساس نمايه سنجش درد نوزادان نارس (PIPP) نمره 9 است (9, 10). اين پروسيجر يکي از مکررترين کارهاي انجام شده در بخش نوزادان بوده (10) و از بين بيست پروسيجر شايع دردناک، پنجمين رتبه را دارا مي باشد (9, 11).
کنر (2004) مي نويسد: درد به عنوان پنجمين علامت حياتي بوده و ارزيابي آن بايستي همزمان با کنترل علايم حياتي صورت بگيرد (12). در حال حاضر در تعبيه لوله بيني ـ معدي نه تنها ميزان درد ارزيابي نمي شود، بلکه هيچ اقدام تسکيني هم در اين راستا انجام نمي شود. جهت کاهش درد در بخش مراقبت هاي ويژه از دو روش دارويي و غير دارويي استفاده مي شود. استفاده از مسکن ها جهت تسکين درد در نوزادان به دليل تاثير ناچيز و عوارض جانبي بالقوه مورد ترديد مي باشد بعلاوه در صورت استفاده از مسکن هاي دارويي به دليل خصوصيات فيزيولوژيکي نوزادان و مخصوصا نوزادان نارس بايد نهايت احتياط رعايت شود. روش هاي غير دارويي تسکين درد نه تنها قابل دسترس، ارزان و بدون نسخه مي باشد بلکه نوزادان اين روش ها را بهتر از ساير روش ها تحمل مي کنند (1, 6).
روش هاي غير دارويي تلاش مي کند تا با ارتقاء و سازمان دهي اقدامات در سه حيطه: 1.تحريکات حسي (تکان دادن، صحبت کردن با نوزاد، ماساژ، موزيک ملايم،ساکارز خوراکي، مکيدن غير مغذي و مراقبت هاي خوشه اي)، 2.ارتقاء محيط (کاهش سطح نور، خاموش کردن الارم دستگاهها، محدود کردن زنگ تلفن ها، ارام بستن در انکوباتور ها، محدود کردن گذاشتن وسايل بر روي انکوباتور ها، پوشاندن انکوباتور و بحث هاي گروهي به دور از محدوده تخت نوزاد) و 3. مداخلات رفتاري (فراهم ساختن محيط اشيانه مانند، قنداق کردن، حالت فلکشن و قرار دادن نوزاد در حالت جنيني) از درد و گسيختگي رفتاري در نوزادان پيشگيري کند (12).
ساکارز خوراکي يکي از روش هاي حسي غيردارويي مي باشد. تاثير تسکيني ساکارز در حدود 10 دقيقه طول ميکشدکه اوج اثر آن در حدود 2 دقيقه پس از دادن ساکارز مي باشد. ساکارز گيرنده هاي مزه شيرين زباني را تحريک و موجب آزاد سازي اوپيوئيد اندوژنوس مي شود، همچنين از طريق گيرنده هاي اوپيوئيدي روي زبان تاثير تسکيني خود را ايجاد مي کند. در 45 مطالعه تأثير و سالم بودن اثر ساکارز در کاهش درد نوزادان ثابت شده است (1, 13). نتايج مطالعه Cullough و همکاران (2008) در رابطه با تاثير ساکاروز خوراکي بر درد ناشي از جايگذاري لوله بيني ـ معدي نشان داد ميزان گريه نوزاد در گروهي که ساکاروز دريافت کرده بودند در مقايسه با آب استريل کاهش يافته بود (10).
يکي ديگر از روش هاي غير دارويي قنداق کردن است که جزء مداخلات رفتاري در نوزادان مي باشد. مطالعات محدودي تاثير قنداق کردن به عنوان يک مداخله رفتاري را بر ميزان درد مورد بررسي قرار داده اند. در مطالعهي Campos و همکاران (1998) قنداق کردن درد نوزاد را پس از خونگيري کاهش داده بود (14). مطالعاتO’Sullivan و همکاران (2010)،Huang و همکاران (2004) و Fearon و همکاران (1997) نشان داد که بازگشت ضربان قلب و اشباع اکسيژن خون شرياني به مقادير اوليه پس از پروسيجر دردناک در نوزاداني که قنداق شده بودند، در مدت زمان کوتاهتري صورت گرفته است (13, 15, 16). همچنين مطالعهي Van Sleuwenو همکاران (2007) نشان داد که قنداق کردن نوزاد حين انجام رويه دردناک باعث مي شود نوزاد کمتر درد را احساس کند (17). نتايج مطالعات Huang و همکاران (2004) و Van Sleuwen و همکاران (2007) همچنين نشان دادند که قنداق کردن بر شاخص هاي رفتاري بعد از محرک دردناک نيز موثر بوده است (15, 17).
با توجه به مباحث ذکر شده و بيان اين مهم که هم روش هاي حسي و هم روش هاي رفتاري موجب کاهش درد در نوزادان ميشود اما مطالعات کمي به مقايسه اثر بخشي روشهاي رفتاري و حسي پرداخته اند، نتايج مطالعه Liaw و همکاران (2011) در اين رابطه نشان داد که محرک رفتاري در مقايسه با محرک حسي علاوه بر تسکين درد موجب ثبات بيشتردر علايم فيزيولوژيک و رفتاري مي شود (1).
با توجه به انجام مطالعات مختلف در ايران تنها 32 درصد از پرستاران شاغل در مورد فيزيولوژي، علايم و نشانه هاي درد آگاه بوده و فقط 7/7 درصد در مورد سنجش درد در کودکان شناخت داشتند (18). بنابراين انجام چنين مطالعاتي نه تنها موجب توجه کادر پرستاري به موضوع درد در نوزادان نارس ميشود بلکه باعث شناخت و آزمون روش هاي تجربي، آسان و در دسترس در کنترل درد رويه هاي دردناک در نوزادان مي شود. هم چنين با توجه به اينکه تعبيه لوله بيني ـ معدي در نوزاد نارس جهت درمان هاي متفاوت يک امر ضروري است، و بر اساس منابع موجود اين رويه در نوزادان يک تجربه دردناک است. و بر اساس تجارب باليني پژوهشگر در حال حاضر هيچ گونه اقدامي جهت تسکين درد نوزادان به هنگام جايگذاري آن صورت نميگيرد. هم چنين مطالعات انجام شده در اين زمينه هم بسيار محدود بوده و اطلاعات ناکافي در مورد ميزان اثر بخشي روش هاي حسي و رفتاري بر تسکين درد نوزادان وجود دارد؛ لذا انجام اين مطالعه با هدف مقايسه تأثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در نوزادان نارس ضروري دانسته شد. اميد است با توجه به نتايج حاصل از اين تحقيق از مشکلاتي مانند دردهاي مزمن و ايجاد آستانه دردي پايين در نوزادان و مشکلاتي مانند نقص در تعامل با والدين پيشگيري شود و باعث کاهش اثرات بد ناشي از درد هاي تسکين نيافته بر روي رشد جسمي و تکاملي نوزاد شود.
3 – 1 هدف كلي پژوهش
مقايسه تاثير دو روش روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي درنوزادان نارس: کارآزمايي باليني طرح متقاطع
4 – 1 اهداف اختصاصي پژوهش
* تعيين ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در روش قنداق کردن در نوزادان نارس در زمانهاي مختلف ارزيابي
* تعيين ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در روش ساکاروز خوراکي در نوزادان نارس در زمانهاي مختلف ارزيابي
* تعيين ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در نوزادان نارس در روش روتين در زمانهاي مختلف ارزيابي
* مقايسه ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در روشهاي فوق در نوزادان نارس در زمانهاي مختلف ارزيابي
5 – 1 فرضيات پژوهش
ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در روش قنداق کردن در نوزادان نارس در زمانهاي مختلف ارزيابي متفاوت است.
ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در روش ساکاروز خوراکي در نوزادان نارس در زمانهاي مختلف ارزيابي متفاوت است.
ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني ـ معدي در نوزادان نارس در روش روتين در زمانهاي مختلف ارزيابي متفاوت است.
تاثير دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکي بر ميزان درد ناشي از تعبيه لوله بيني- معدي در نوزادان نارس متفاوت است.
6 – 1 پيش فرض هاي پژوهش
در هفته 26 حاملگي نوزادان قادر به درک درد هستند (7).
جايگذاري لوله بيني ـ معدي در نوزادان دردناک است (5).
درد در نوزادان به صورت تغييرات فيزيولوژيک و رفتاري بروز مي کند (19).
درک درد در نوزادان نارس بيشتر از شيرخواران، کودکان و بزرگسالان است (4).
جهت تسکين درد از روشهاي دارويي و غير دارويي مي توان استفاده کرد (19).
درد در نوزادان به وسيله ابزار PIPP قابل سنجش است (12).
ابزار PIPP يک ابزار استاندارد و داراي روايي و پايايي ميباشد (20).
7 – 1 اهداف كاربردي پژوهش
در صورت موثر بودن روش هاي فوق در تسکين درد نوزادان نارس مي توان پرستاران را ترويج به استفاده از موثرترين روش براي کاهش درد ناشي از تعبيه لوله بيني معدي نمود.
8 – 1 تعريف واژه هاي اختصاصي
1. درد
تعريف نظري: موسسه بين المللي مطالعه بر روي درد، درد را به عنوان حس ناخوشايند و تجربه عاطفي در ارتباط با آسيب بافتي بالقوه و يا واقعي بيان ميکند و يا آن را در واژه اي به نام آسيب بيان مي کند (19).
تعريف عملياتي: باتوجه معيار و نمايه درد نوزادان نارس يا premature infant pain profile (PIPP) که توسط Stevens و همکاران در سال 1996 تدوين شد، اندازه گرفته ميشود، اين ابزار به طور ويژه براي سنجش پروسيجر هاي دردناک ساخته شده است و داراي 7 ايتم 4 نمره اي که شامل سن حاملگي (3-0)، حالت هاي رفتاري (3-0)، ضربان قلب (3-0)، اشباع اکسيژن خون شرياني (3-0)، برامدگي ابرو ها (3-0)، فشردن چشم (3-0) و شيار افتادن در طول خط خنده (3-0) مي باشد. نمره 7 تا 12 بر دردهاي متوسط دلالت دارد که در اين حالت روش هاي تسکين غير دارويي براي نوزاد مفيد مي باشد. نمره هاي بيشتر از 12 بر درد متوسط تا شديد دلالت دارد که غالباً نياز به اقدامات دارويي دارند (20).
2. نوزاد نارس
تعريف نظري: نوزادان با سن کمتر از 37 هفته کامل حاملگي نوزاد نارس ناميده مي شود (19).
تعريف عملياتي: در اين مطالعه نوزاد نارس به نوزادي با سن حاملگي بين 34 تا 28 هفته حاملگي که از نظر باليني داراي ثبات باشد (علايم حياتي ثابت داشته باشد. تنفس کمتر از 60 باشد. نياز به تهويه مصنوعي نداشته باشد. مشکل هموديناميک نداشته باشد) گفته مي شود.
3. قنداق کردن
تعريف عملياتي: در اين مطالعه نوزاد بر روي پارچه سه گوشه بر سطح صاف قرار مي گيرد به طوري که سر وتنه و پاها در يک راستا قرار بگيرند، سپس دست ها در حالت فلکسيون بر روي سينه قرار گرفته وابتدا يک طرف و سپس طرف ديگر پارچه به دور نوزاد پيچانده مي شود و سپس در حالتي که پاها صاف باشند گوشه پايين پارچه به صورت عمود بالا آورده شده و فيکس مي شود. لازم به ذکر است که نوزاد از دو دقيقه قبل از انجام پروسيجر تا پنج دقيقه پس ار آن در اين حالت خواهد ماند (21).
4. ساکاروز خوراکي
تعريف عملياتي: چهار دهم سي سي از محلول ساکاروز 24 درصد دو دقيقه قبل از تعبيه لوله بيني – معدي ازطريق سرنگ و به آرامي از گوشه داخلي لب در حالي که سر نوزاد 30 درجه بالاتر از بدن قرار دارد ، داده خواهد شد جهت تشويق نوزاد به بلع ساکاروز گونه نوزاد به آرامي مالش داده خواهد شد.
5. تعبيه لوله بيني- معدي
تعريف عملياتي: مرحله اول شامل جمع آوري ابزار: لوله تغذيه نوزادان ( شماره 6 فرنچ)، گوشي پزشکي، آب استريل، سرنگ 5 تا 10 سي سي، چسپ، دستکش و وسايل ساکشن مي باشد. مرحله دوم شامل تعيين اندازه لوله جهت وارد کردن است که فاصله نوک بيني تا لاله گوش و از آنجا تا فاصله بين ناف و زاييده گزيفوئيد مي باشد. بهترين حالت براي جايگذاري لوله بيني – معدي، حالتي است که درآن نوزاد در حالت خوابيده به پشت و سر بالا و گردن در حالت فلکسيون باشد. پس از وارد کردن لوله تا جايي که علامت گذاري شده بود جهت تاييد محل لوله از آسپيره کردن ترشحات معده و تزريق کمي هوا به داخل لوله و سمع معده استفاده خواهد شد. تعويض لوله بيني – معدي هر 72 ساعت انجام خواهد شد (21).
پيشينه هاي پژوهشي
الف: چارچوب پنداشتي:
چارچوب پنداشتي اين پژوهش را مفهوم درد تشکيل مي دهد، که در قالب آن روش هاي تسکين درد دارويي و غيردارويي (ساکارز و قنداق کردن) به صورت کامل توضيح داده شده است.
1 – 2 تعريف درد :
“لقد خلقنا الانسان في كبد” سوره البلد آيه 4
ما نوع انسان را به حقيقت در رنج و مشقت آفريديم.
داستان مبارزه با درد مشغله ابدي انسانهاست. بقراط
درد را بايد وسيعتر از حس واحدي دانست كه با محرك خاصي ايجاد گردد. درد امري ذهني و كاملاً فردي است و يكي از مكانيزمهاي دفاعي بدن انسان محسوب مي‌شود كه مواجه شدن فرد را با يك مشكل نشان مي‌دهد. بهترين تعريف درد كه بيشترين فايده آن به پرستاران و بيماران برمي‌گردد از مك كافري و پاسرو1 است: “درد چيزي است كه تجربه كننده آن مي‌گويد و زماني وجود دارد كه ابراز شود”. به نظر تيلور2 درد پديده‌اي غافلگير كننده و پيچيده است كه علي‌رغم كليت آن، هنوز ماهيتي ناشناخته دارد. آريستوتل3، درد را ضد خوشي و مسرت تعبير مي‌كند و استرنباخ4 روانپزشك هم درد را از جنبة حسي و واكنشي آن در قالب مفهومي خالص به سه امر مربوط مي‌داند: 1- احساس منحصر به فرد شخص نسبت به آزار ديدن؛ 2- محرك آزار دهنده كه با ايجاد صدمه به بافت مخابره مي‌شود؛ 3- الگويي از واكنش كه عمل آن محافظت موجود زنده از آسيب است (22).
درد از واژه يوناني Poine به معناي مجازات و تاوان گرفته شده است. درد تاريخچه‌اي به قدمت انسان دارد. تاريخ درد تاريخ آدمي است و بشريت هيچگاه از دو مقوله درد و لذت جدا نبوده است. اعتقاد به تنبيه بودن درد نيز ريشه‌اي كهن داشته و رانده شدن آدم و حوا از بهشت آغاز درد و رنج دانسته شده است (23).
بر اساس توصيف انجمن بين‌المللي درد IASP5، “درد يك تجربه حسي و عاطفي ناخوشايند همراه با يك آسيب بافتي فعال يا بالقوه مي‌باشد يا بدان صورت بيان مي‌گردد” (19).
تعداد زيادي تئوري در خصوص توضيح علت درد بيان شده است که در ادامه به مهمترين آنها اشاره مي شود:
1- تئوري اختصاصي يا حسي (Specificity or Sensory Theory)
2- تئوري الگو (Pattern Theory)
3- تئوري كنترل دروازه‌اي (Gate Control Theory)
تئوري اختصاصي:
اين تئوري بيان مي‌كند كه درد يك حس خاص بوده و راههاي اختصاصي خود را دارد و وابسته به حس لمس يا ساير حواس نمي‌باشد. انتهاهاي آزاد اعصاب توسط محرك فعال شده و اطلاعات از طريق راههاي خاص به مناطق بالاتر مي‌رسد.
تئوري الگو:
اين تئوري بيان مي‌كند كه سيستم جداگانه‌اي براي درك درد وجود ندارد و كليه پايانه‌هاي عصبي مشابه بوده و درد ناشي از تحريك شديد گيرنده‌هاي غيراختصاصي است.
تئوري كنترل دروازه‌اي:
تئوري كنترل دروازه‌اي در سال 1965 توسط ملزاك و وال6 با در نظر داشتن برخي تئوري‌هاي ديگر مطرح گرديد و امروزه قابل قبول‌ترين تئوري درد مي‌باشد. اساساً تئوري كنترل دروازه‌اي درد مبتني بر اين است كه مكانيسم‌هاي عصبي در شاخ خلفي نخاع مانند يك دروازه يا كنترل عمل مي‌كنند و بدين طريق مي‌توانند جريان عصبي از الياف محيطي به مراكز را تشديد كرده يا كاهش دهند. بنابراين احساس محيطي قبل از اينكه موجب درك حسي و عكس‌العمل آن شود تحت تأثير تعديل كننده دروازه قرار مي‌گيرد (23).
1 – 1 – 2 نوزاد نارس و ويژگي هاي آن:
طبق تعريف سازمان بهداشت جهاني (WHO) نوزادان زنده متولد شده قبل از 37 هفته از اولين روز آخرين قاعدگي مادر پره مچور ناميده مي شوند. نوزادان نارس عموماً نياز به مراقبت در واحد ويژه اي بنام واحد مراقبت هاي شديد نوزادان7 دارند. طبق تعريف،NICU تركيبي از تكنولوژي پيشرفته و پرسنل بهداشتي تعليم ديده براي تامين مراقبت هاي ويژه از بيماران بسيار كوچك است. مراقبت بايد بلافاصله پس از تولد شروع شود. از جمله مراقبت ها، گرم نگه داشتن نوزاد، دادن پوزيشن مناسب به گردن براي بهبود وضعيت تنفسي، ساكشن و يا پوار ترشحات دهان يا بيني، دادن اكسيژن مكمل و يا استفاده از دستگاه ونتيلاتور مي باشد. بطور كلي 12% از همه نوزادان متولد شده نارس يا پره مچور هستند. بسياري از نوزادان نارس وزني كمتر از 2500 گرم (يا 5/5 پوند) دارند و ممكن است بعنوان نوزاد با وزن كم زمان تولد8 در نظر گرفته شوند. نوزادان نارس اغلب كوچكند و قبل از بلوغ سيستم ها و ارگان هاي بدن متولد شده اند. بنابراين ممكن است براي تغذيه، تنفس و گرم ماندن نياز به كمك داشته باشند. از جمله مشكلاتي كه اغلب نوزادان نارس با آن مواجه مي شوند عبارتند از : ناپايداري درجه حرارت بدن، مشكلات تنفسي ، مشكلات قلبي ريوي، مشكلات معده روده اي، آپنه و بيماري مزمن ريوي و غيره مي باشد. علايم و نشانه هاي باليني پره مچوريتي شامل: كوچكي جثه، پوست نازك و براق و نفوذپذير، كمبود چربي، چهره چروكيده، قفسه سينه نرم و شكم برآمده، الگوهاي تنفسي، مكيدن و بلعيدن غير موثر، تون عضلاني ضعيف و . . . است (24).
1 – 1 – 2 درد در نوزادان نارس:
درک درد در نوزادي که فاقد تجربه کافي و مهارت هاي کلامي است يک درک نامفهوم مي باشد. نوزادان درد را به صورت تغييرات پيچيده رفتاري و فيزيولوژيکي درک ميکنند و آن را به صورت برانگيختگي و به هم ريختن تطابق با محيط و تغيير در شاخص هاي حياتي نشان مي دهند.گريه کردن و تغييرحالتهاي صورت شايعترين نشانه هاي ظاهري درد ميباشند (6).
در نوزادان، شاخصهاي هورموني و رفتاري و فيزيولوژيکي، اطلاعات عيني و قابل سنجش در ارتباط با محل و شدت و مدت زمان تحريک دردناک را تامين مي کند. اين پاسخ ها را به همراه ساير شاخص هاي زمينهاي مي توان در پي بردن به موجوديت واقعي درد در نوزادان مورد استفاده قرار داد (19).
2 – 1 – 2 فيزيولوژي درد در نوزادان:
آشنايي با فيزيولوژي درد در نوزادان يک مبحث ضروري جهت مديريت درد در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان ميباشد. پاسخي که نوزاد به درد نشان مي دهد، نتيجه تنظيمات هماهنگ و همزمان واکنش هاي سيستم اعصاب محيطي و طناب نخاعي و مراکز بالاتر CNS شامل سوپرا اسپاينال و تالاموس و کورتکس مغز مي باشد. تيلوردر خصوص فيزيولوژي درد معتقد است كه درد تركيب پيچيده‌اي از واكنشهاي جسمي، رواني و رفتاري است؛ بر اين اساس فهم سه عامل “دريافت”، “درك” و “واكنش” به تشخيص عوامل ايجاد كننده درد، علائم درد، دليل درد و فعاليتهاي درماني آن كمك مي‌كند. وي در مورد دريافت درد مي‌نويسد: صدمات ناشي از محركهاي حرارتي، مكانيكي، شيميايي يا الكتريكي موجب آزاد سازي مواد ايجاد كننده درد مي‌شوند و با مواجهه موادي مانند هيستامين9، برادي كينين10 و پتاسيم در مناطق گيرنده يعني نوسيسپتورها11، انتقال عصبي درد آغاز مي‌گردد (22).
گيرنده‌هاي درد در هفته هشتم جنيني تشكيل و در حدود هفته بيستم در تمام سطح پوست و مخاط منتشر مي‌شوند. بخشهاي خاصي كه مسئول انتقال پيام به شخص هستند، در طول سه ماهه دوم و سوم جنيني در سلولهاي شاخ قدامي طناب نخاعي پديدار شده و روند ميلينه شدن آنها آغاز مي‌گردد. اين اعصاب در حدود هفته سي‌ام جنيني كاملاً ميلينه مي‌شوند. البته ميلينه شدن اعصاب در روند انتقال عصبي درد تأثيري ندارد و تنها سرعت انتقال پيام را مي‌افزايد. در نوزادان، كوتاهي مسير انتقال امواج عصبي، كامل نبودن پديده ميلينه شدن اعصاب و انتقال آهسته پيامهاي عصبي را جبران مي‌كند. واسطه‌هاي شيميايي و گيرنده‌هاي آنها نيز در شاخ قدامي طناب نخاعي در هفته دوازدهم و شانزدهم جنيني ظاهر مي‌شوند. سيستمهاي كنترل نزولي كه در تعديل درد مؤثرند، تنها جزء فيزيولوژيكي درك درد هستند كه در نوزادان وجود ندارد و با توجه به اين امر مي‌توان گفت نوزادان نسبت به بالغين در برابر درد حساسترند (19, 22).
سيستم اعصاب محيطي در هفته 20 حاملگي از لحاظ عملکردي به بلوغ کامل مي رسد که شامل دو نوع فيبر عصبي آوران مي باشد:
فيبر هاي A دلتا: داراي ميلين نازک، پاسخ سريع در ارتباط با دردهاي تيز يا درد اول(تيز، محل مشخص و نقطه اي)
فيبر هاي C: چند شکلي، بدون ميلين، لوکاليزه ضعيف يا درد دوم
تراکم گيرنده هاي درد در پوست نوزادان همانند و يا بيشتر از بالغين است.
طناب نخاعي: دراثناي اولين هفته پس از تولد، ارتباط ضعيفي بين سيستم اعصاب محيطي و ريشه هاي اعصاب پشتي برقرار مي شود که نتيجه آن پاسخ ممتد به محرک هاي دردناک و يا عدم پاسخ به آن است.
گيرنده هاي زمينه اي سلولهاي اعصاب پشتي بيشتر و بزرگتر از بالغين هستند و در اثناي دو هفته پس از تولد شروع به تقليل يافتن مي کنند. پاسخ طناب محيطي به ايمپالس هاي درد ناشي از فيبر هاي آوران محيطي به صورت تحريک نورون هاي سوماتو موتورآوران در شاخ قدامي نخاع به صورت رفلکس عقب کشيدن از تحريک دردناک مي باشد. نوروترانسميتر هاي فيبرهاي آوران N متيل -D – اسپارتات و رسپتورهاي تاکي کينين را در شاخ خلفي تحريک و حساسيت مرکزي را ايجاد ميکند. افزايش پاسخ هاي اتونوميک مانند افزايش ضربان قلب و تعداد تنفس و پاسخ هاي صورتي مانند تحدب ابروها، فشردن چشم ها و چين لب و بيني در پاسخ به رويهي دردناک خونگيري از پاشنه پا، شواهدي از کامل بودن راههاي نزولي عصبي در هفته بيست حاملگي ميباشد (19).
نوزادان نارس توانايي محدودي در تعديل درد دارند. دوپامين و نور اپي نفرين تا قبل از هفته 40 تا 36 حاملگي جهت تعديل درد در نوزادان نارس وجود نداشته و اولين ترشح سروتونين که يک تعديل کننده درد است تقريبا در 6 تا 7 هفته پس از تولد رخ خواهد داد. شواهد نشان ميدهد نوزادان متولد شده با سن کمتر از 27 هفته حاملگي بين لمس پاشنه و تحريک دردناک آن تفاوت قائل بوده و به آن پاسخ مي دهند. ارتباطات عصبي شامل درک، پاسخ و حافظه ي درد در قسمت هاي قشري مغز در نوزادان کمتر از 30 هفته حاملگي وجود دارد (25).
3 – 1 – 2 ارزيابي درد:
چون نوزادان نمي توانند درد را گزارش دهند بنابراين از نظر تاريخي، درد آنها کمتر قابل تشخيص بوده و تسکين آن از اولويتهاي مراقبت هاي پرستاري محسوب نمي شده است (26). اما امروزه و بر اساس علم جديد، شناسايي و ارزيابي درد ضروري ترين عامل در ادارهي درد نوزادان مي باشد (27).
درک درد در نوزاد با تغييرات پيچيده رفتاري و فيزيولوژيکي همراه است و به شکل تغيير ناگهاني و فوري در حالتهاي برانگيختگي و گسيختگي در حالت سازگاري با محيط و تغيير در پارامترهاي حياتي رخ ميدهد. گريه کردن و تغييرحالتهاي صورت شايعترين علامت بروز و ظهور درد ميباشد (6).
نوزادان از طريق پاسخ هاي رفتاري، حرکتي و خودکار ارتباط برقرار مي کنند. به همين منظور چون پاسخ نوزاد بيانگر ثبات و يا استرس نوزاد مي باشد، لذا توجه به پاسخ هاي آنها ضرورت دارد. کشيدگي اندام ها، تغييرات رنگ و ايست تنفسي از علايم نامحسوس نشان دهنده ديسترس نوزاد مي باشند که شناسايي آنها نياز به مهارت هاي ويژه دارد. اگر اين علايم کشف نشود ممکن است پايدار مانده و به قدري تشديد شوند که زنگ هاي هشدار قلبي تنفسي و پالس اکسيمتري را به صدا درآورند. درد بايد پيش بيني شود، درصورت امکان پيشگيري گردد و هنگام ظهور ارزيابي مناسب شود (28).
بر اساس نظر فدراسيون بين المللي NIDCAP رفتارهايي که نشانه تعادل خود تنظيمي و ثبات رفتاري در نوزاد مي باشند، شامل موارد زير مي باشد:
1. نفس منظم و ملايم که نه تند بوده و نه کند و همچنين وقفه تنفسي در آن نباشد.
2. رنگ صورتي.
3. ثبات احشايي.
4. تون عضلاني يکنواخت و متعادل.
5. حرکات نرم (آرام) دست ها، پاها و تنه.
6. تلاش و موفق شدن در جمع کردن تنه در يک وضعيت خم شده متعادل و همچنين مقاومت خوب پاها.
7. قرار گرفتن دست بر روي صورت در نوزادان با سن کمتر.
8. باز و بسته کردن دهان و لب ها بدون ايجاد صوت.
9. رفتارهاي جستجوگرانه براي مکيدن و عمل مکيدن.
10. خم کردن انگشتان دست ها و پاها براي چنگ زدن به چيزي.
11. تلاش نوزاد براي بردن دست به سمت دهان، گرفتن اشياء با دست و نگهداشتن آن در دست.
12. خواب سازمان يافته به غير از گريه هاي قوي و طولاني مدت.
13. چهره گشاده و ابرو هاي بالا آمده.
14. اخم، غنچه کردن لب ها، صداي کوکو و حرکات صحبت مانند.
15. تعداد ضربان قلب بين 120 تا 160 ضربه در دقيقه، تعداد تنفس 40 تا 60 بار در دقيقه، ميزان اشباع اکسيژن خون شرياني بين 94 تا 98 درصد و ميزان فشار اکسيژن از طريق زيرجلدي بين 55 تا 80 سانتيمتر آب.
> همچنين بر اساس نظر فدراسيون بين المللي NIDCAP نيز، استرس و آستانه پايين و عدم سازمان يافتگي نشانه حساست بالا نوزاد نسبت به عوامل محيطي بوده و ممکن است به صورت هاي زير ظاهر شود:
1. الگوي تنفسي نا منظم، تنفس هاي کند و يا تند و وجود وقفه هاي تنفسي.
2. رنگي غير از صورتي مثلاٌ رنگ پريده، مشبک، قرمز، خاکستري و يا آبي.
3. لرزش، پرش ناگهاني از جا، و انقباضات عضلاني.
4. علائم احتشايي نظير تف کردن آب دهان، اق زدن، سکسکه، دفع گازهاي روده اي، آواي صدا مانند، تنفس منقطع.
5. علامت “آه” بستگي به تکرار اين رفتار دارد.
6. شل بودن دست ها، پاها و تنه.
7. حرکات مکرر راست شدن دست ها و پاها.
8. کشيدگي يا کشش تنه، پيچ و تاب خوردن هاي مکرر، پيچ و تاب خوردن پراکنده، قوس تنه.
9. بيرون انداختن زبان، دهان باز مانده شل، شکلک در آوردن چهره.
10. باز کردن انگشتان از هم، حالت هواپيمايي، سلام دادن نظامي، نشستن در فضا، مشت کردن دست ها به طور مکرر.
11. نق نق کردن، خميازه هاي مکرر، عطسه، تکان خوردن سريع چشم ها، چشم برگرداندن از چيزي به صورت مکرر.
12. تعداد ضربان قلب کمتر از 120 بار در دقيقه و يا بيشتر از 160 بار در دقيقه، تعداد تنفس کمتر از 40 بار در دقيقه و يا بيشتر از60 بار در دقيقه، ميزان اشباع اکسيژن خون شرياني کمتر از 94 يا 100 درصد ، ميزان اکسيژن زير جلدي کمتر از 55 و بيشتر از 80 سانتيمتر آب (29).
4 – 1 – 2 نشانههاي درد در نوزادان:
نوزادان به صورت رفتاري و فيزيولوژيکي به درد پاسخ مي دهند و يا در اثر درد تغييراتي در ثبات فيزيولوژيکي و رفتاري نوزاد به وجود مي آيد که در ذيل به تفصيل به بحث در مورد آنها مي پردازيم:
1. پاسخ هاي رفتاري به درد:
پاسخ هاي رفتاري به درد يکي از شاخص هاي درد در نوزادان مي باشد که به صورت: تحدب ابروها، فشرده شدن چشم، چين افتادگي بين خط لب و بيني و گريه نشان داده مي شود.گريه ناشي از درد با ساير گريه ها درنوزادان نارس و ترم متفاوت است و اين تفاوت به صورت افزايش تکرار پيک گريه، طول



قیمت: تومان


پاسخ دهید